¿Fármacos para controlar el peso?
EN 2007, la revista científica The New England Journal of Medicine publicó un estudio de dos investigadores de las universidades de Harvard y California, San Diego, que concluyó que “la obesidad puede propagarse a través de redes sociales siguiendo un patrón cuantificable y predecible según la naturaleza de esos lazos. La distancia social parece ser más importante que la geográfica”. En otras palabras, quienes son cercanos, social y afectivamente a personas ‘gordas’, correrían un riesgo mayor de seguir sus pasos al compartir la exposición a factores ambientales, experiencias similares u otras características comunes: si se trata de un amigo, hay 57 % de probabilidades de subir de peso, pero si la amistad es muy estrecha y mutua es del 171 %; si es un hermano, 40 %, y si es cónyuge, 37 %. Adicionalmente, la influencia es más marcada en sujetos del mismo género. La investigación se basó en análisis estadísticos de datos de 12.067 individuos vinculados al clásico Estudio de Corazón de Framingham, uno de los más largos, completos y robustos en el mundo, que ha permitido identificar, entre otros, los factores de riesgo cardiovascular.
Pese a la polémica desatada al sugerir que el sobrepeso y la obesidad podrían ser “contagiosas”, hoy la realidad demuestra que esa cercanía no es lo único susceptible de volverse viral: también los métodos, no exentos de controversia, para combatir los kilos de más.
Esa tormentosa guerra moderna no solo se sufre cuerpo adentro de cada doliente, sino en la palestra de las nuevas redes sociales —tan veloces y aspiracionales como ardientes— y en la pantalla del “prime time”. El más reciente episodio fue protagonizado por Oprah Winfrey el pasado 18 de marzo, cuando el canal ABC transmitió Un especial de Oprah: Vergüenza, culpa y la revolución de la pérdida de peso (An Oprah Special: Shame, Blame and the Weight Loss Revolution), un programa de televisión ideado y producido por esta celebridad para, a través del relato íntimo de su drama personal, varios testimonios afines y explicaciones de médicos especializados, así como de representantes de dos casas farmacéuticas, ponerle reflectores a una conversación que ha estado en el ‘curubito’ de la discusión sobre salud desde hace meses. Una que suscitó la confesión de varios famosos sobre el uso de una nueva generación de fármacos: los agonistas del receptor GLP-1.
Estos imitan la función de una hormona intestinal llamada péptido, similar al glucagón-1, la cual se libera después de comer, haciendo que el individuo se sienta lleno y, por ende, sin apetito. Lo anterior permite perder entre 10 y 15 % de la masa corporal. Estos medicamentos fueron concebidos y creados para tratar la diabetes tipo 2, y ese es el uso aprobado por las autoridades sanitarias para la mayoría de ellos. Pero en los estudios clínicos se advirtió que también ayudaban a adelgazar, y como la diabetes y la obesidad son enfermedades crónicas que van de la mano, en muchos países también se han empleado “off label” (no oficialmente, con o sin prescripción médica) para bajar de peso.
Aunque la primera droga de este tipo fue autorizada en 2005 por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA en inglés) de Estados Unidos, la ‘estrella de Hollywood’ es el semaglutide, comercialmente llamado Ozempic, lanzado al mercado estadounidense en 2017 por el laboratorio danés Novo Nordisk y que le compite, principalmente, al dulaglutide (de marca Trulicity) y al tirzepatide (bautizado Mounjaro), ambos de la firma estadounidense Eli Lilly y disponibles desde 2014 y 2022, respectivamente.
En marzo de 2022, Kim Kardashian reveló haber empleado Ozempic para enfundarse un legendario vestido de Marilyn Monroe que lució en la Gala Met de ese año. Siete meses después, en octubre, Elon Musk reconoció haber consumido Wegovy (la versión de semaglutide autorizado en 2021 por la FDA, específicamente para tratar la obesidad) para verse más ligero y saludable. Y en diciembre de 2023, el turno fue para Oprah Winfrey, que admitió haber iniciado un tratamiento combinado de este tipo de fármacos con tal de enterrar la humillación que soportó durante décadas por su peso, tras múltiples dietas.
Ese secreto a voces (porque de ahí para abajo hay un rosario de figuras menos galácticas pero notorias con sus propias confesiones) no solo le permitió a Winfrey verse tan esbelta en enero pasado durante la 81a edición de los Globos de Oro, sino anunciar, en febrero, que dejaría la junta directiva de la compañía WeightWatchers, de la que es socia y fungió como embajadora desde el 2015 promocionando un estilo de vida saludable fundamentado en la alimentación. Y eso, en conjunto, fue el preámbulo de su programa televisivo, cuyo objetivo era “empezar a liberar el estigma, la vergüenza y el juicio” en torno a la pérdida de peso y la medicación empleada para tal fin, que, dicho sea de paso, es predominantemente inyectable, aunque los laboratorios trabajan a todo vapor por desarrollar nuevas moléculas y presentaciones, con igual o mejores bondades y usos más prácticos; de hecho, la semaglutida en grajea (bajo la marca Rybelsus), circula en el mercado desde 2019.
EL FUROR COMERCIAL
Hay más de una docena de farmacéuticas que, con apetito voraz, quieren tener una tajada del pastel. No en vano se proyecta que este lucrativo negocio registre ventas globales por unos 100.000 millones de dólares a finales de esta década, como pronostican JP. Morgan y Goldman Sachs. El por qué es diáfano: un estudio recientemente publicado por la revista científica The Lancet alerta que, en 2022, más de 1.000 millones de personas en el mundo —es decir, una de cada ocho— eran obesas y que 43 % de los adultos tenían sobrepeso. Así, desde 1990, la obesidad se ha más que duplicado en mayores de edad, y cuadruplicado en niños y adolescentes entre los 5 y los 19 años.
Ese abultado y desolador panorama ha suscitado la fiebre por los análogos del GLP-1 y de su primo hermano, el péptido insulinotrópico- dependiente de glucosa (GIP, en inglés), una hormona que estimula la secreción de insulina, disminuye el movimiento gástrico y aumenta la síntesis de triglicéridos en el tejido adiposo. Furor que ha llegado al punto de ocasionar desabastecimiento mundial de estos medicamentos que, valga recordar, fueron creados para los diabéticos.
Ahora, hasta los gimnasios se suman a la ola con la idea de atraer clientes. Para ello, están asociándose con clínicas o contratando personal médico capaz de prescribir Ozempic, entre otros fármacos, con el gancho adicional de contrarrestar un efecto secundario indeseado: la pérdida de musculatura. Así, todo parecería quedar servido en “bandeja de plata” en un mismo lugar, salvo por el pequeño detalle de que para formular hay que hacer una valoración completa que incluye exámenes de laboratorio.
UNA EQUIVOCACIÓN MUY CRIOLLA
Colombia no ha sido ajena ni al fervor por bajar de peso ni a la escasez de productos para abordar la diabetes. Lo que sí marca un punto y aparte es la confusión altisonante generada por el presidente Gustavo Petro cuando, en febrero, expresó que “hay gente usando el sistema de salud para adelgazar a través de la insulina mientras diabéticos no tienen control”, haciendo hincapié en que 70 % de los afiliados a la Nueva EPS están desprotegidos y con sus vidas en peligro.
Tres días después de sus declaraciones, su Ministro de Salud, Guillermo Jaramillo, salió a aclarar el despelote que se armó y, acto seguido, la Asociación Colombiana de Medicina Interna y la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo emitieron sus comunicados con las explicaciones de rigor: 1) El jefe de Gobierno confundió la insulina con el liraglutide, una molécula fabricada por Novo Nordisk, aprobada por el Invima desde 2014 para diabetes tipo 2 (comercialmente llamada Victoza) y, desde 2018, para el manejo de la obesidad (de marca Saxenda). 2) Las dosis terapéuticas para cada uso son diferentes así como sus presentaciones comerciales, las cuales son reconocidas tanto por el cuerpo médico como por los pacientes. 3) Esta droga está cobijada por el plan básico de salud para diabetes pero no para obesidad, caso en el que debe ser prescrita a través del MIPRES y recobrada por aparte. 4) La insulina es la única línea terapéutica para los diabéticos de tipo 1 y algunos de tipo 2. Y 5) La insulina, de la que sí hay carencia, no permite adelgazar, sino todo lo contrario.
Localmente, el registro sanitario de Ozempic fue autorizado en 2019 para diabetes (su versión para la obesidad, el Wegovy, está en proceso de aprobación por parte del Invima), de tal forma que en el país solo hay dos medicamentos disponibles para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad: el liraglutide y el Orlistat, siendo este último un inhibidor de las lipasas, es decir, evita que algunas de las grasas de los alimentos se absorban en los intestinos.
Aunque inicialmente la venta de Ozempic estuvo abierta al público, desde hace año y medio se distribuye solo por el canal institucional. Debido al decreto 334 de 2022, las farmacéuticas están restringidas de dar información sobre su portafolio de productos, pero Novo Nordisk hace un llamado de atención.
Según la tercera Encuesta Nacional de Situación Nutricional de Colombia (ENSIN 2015), que es la última realizada, más de la mitad de la población entre los 18 y 64 años tiene exceso de kilos, 37,7 % con sobrepeso y 18,7 % con obesidad―, siendo las mujeres las más afectadas. Además, esta misma condición la padecían el 6,3 % de los infantes de 0 a 4 años, 24,2 % de los menores entre 5 y 12 años —uno de cada cuatro— y 17,9 % de los adolescentes entre los 13 y 17 años.
Entre tanto, a junio de 2023 la Cuenta de Alto Costo reportó que en nuestro país viven cerca de 1,98 millones de diabéticos, 75 % de tipo 2 y 19 % de tipo 1. No obstante, la cifra real es mucho mayor teniendo en cuenta que, como lo advierte la Federación Internacional de Diabetes (FID), del total de diabéticos en el mundo, aproximadamente 50 % padece su enfermedad sin saberlo, y de los diagnosticados aquí en Colombia, solo la mitad recibe tratamiento porque no tienen cubrimiento o no asisten a terapia ni control, entre otras razones, según asegura la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo.
Aunque inicialmente la venta de Ozempic estuvo abierta al público, desde hace año y medio se distribuye solo por el canal institucional.
La carga de estos males para el sistema sanitario es onerosa. En un documento del Ministerio de Salud de 2016 se estableció que 36 % de los costos totales de una institución de salud son atribuidos a enfermedades asociadas a la obesidad; sin duda, una pesada carga al considerar que 80 % de estas son prevenibles.
Por un lado, hay más personas con sobrepeso y obesidad que diabéticos, y el exceso de peso es precursor de múltiples patologías crónicas de alto costo; no obstante, el uso de medicación para adelgazar no deja de tener su halo de escozor y vilipendio social. Y por el otro, la diabetes no tratada da muy poco margen de espera. ¿Cómo se equilibra la balanza? Este artículo reune consideraciones de expertos al respecto.
Katherine Restrepo-Erazo
Endocrinóloga, presidente de la Asociación Colombia de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo.
“La obesidad y la diabetes son dos pandemias que van paralelas, y están fundamentadas en estilos de vida no saludables, además de múltiples factores medioambientales y genéticos (hay más de un centenar de genes descritos asociados al depósito de lípidos). La acumulación de grasa visceral, que es la que rodea los órganos internos, produce una gran cantidad de sustancias inflamatorias que derivan en resistencia a la insulina, y eso provoca diabetes. Está muy bien definido que la obesidad detona 75 % de los casos de enfermedades crónicas no transmisibles como diabetes, hipertensión, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, hígado graso y apnea de sueño, entre otros, y que los pacientes diabéticos tienen, en 85 % de los casos, problemas de sobrepeso u obesidad.
De ahí que estos análogos del receptor GLP-1 sean promisorios. El semaglutide es una molécula mucho más potente aplicada una vez a la semana versus el liraglutide, que es de aplicación diaria, y cuando se comparan los dos en estudios de obesidad hay una mayor pérdida de peso con el primero que con el segundo. Su mecanismo de acción es igual: actúan en el centro cerebral de regulación del apetito —que está en el hipotálamo—, haciendo que la persona coma menos y se sienta más saciada, además de mejorar la resistencia a la insulina y provocar que el vaciamiento del estómago sea más lento. La ventaja es que no producen hipoglicemia (y por eso se usan para la obesidad), lo que sí puede ocurrir con la insulina, indicada para pacientes con diabetes tipo 1 y algunos con diabetes tipo 2.
En principio, su venta en Colombia estaba abierta al público, pero al ser promovidos y popularizados en redes por una gran cantidad de influenciadores, se disparó su uso y se produjo un desabastecimiento mundial no solo del medicamento, sino también del dispositivo para su aplicación inyectable, en forma de lapicero y hecho de un material no reciclable. Por eso se restringió la venta al público y ahora los laboratorios solo lo distribuyen por el canal institucional para que se les dispense a los pacientes. Por fortuna, nuestro sistema de salud es bastante amplio y cubre medicamentos que incluso en otros países deben ser costeados por los pacientes.
No obstante, aquí el control en las farmacias es muy laxo, con la venta sin exigencia de fórmula médica, y existe un mercado no autorizado que permite que se consigan en muchas droguerías. Desde la asociación hemos denunciado varios anuncios que identificamos en distintos medios y canales, pero las cosas siguen igual; con el agravante de que muchos de esos medicamentos son fraudulentos o no tienen la cadena de frío necesaria para su conservación, pues son agentes biológicos —como la insulina— y deben estar refrigerados para evitar que se dañe su principio activo.
La máxima efectividad de esta nueva línea de fármacos para la obesidad se adquiere cuando el paciente está involucrado en un programa estructurado de cambios en hábitos de alimentación, actividad física, seguimiento psicológico e higiene del sueño, entre otros. Si la persona no lo asume así y le deja toda la responsabilidad al medicamento —lo que generalmente sucede—, una vez lo suspende hay reganancia de peso, que es inherente al tratamiento de la obesidad. Por eso es crucial tener guía médica especializada, con seguimiento y control de por vida, ya que es una patología crónica”.
ELISA CADENA
Nutricionista y consultora en alimentación y salud.
“La obesidad no se debe abordar solo desde lo individual —y ahí discrepo del uso de medicamentos—, sino desde algo más estructural, como el sistema alimentario y el entorno en el que vivimos. Las preguntas por resolver son más complejas: ¿nuestro sistema de producción y comercialización de alimentos provee lo que necesitamos para tener una alimentación saludable?, ¿qué alimentos tenemos disponibles para el consumo en nuestros hogares, escuelas, hospitales u oficinas?, ¿estamos influenciados por el marketing de estos productos?, ¿cómo las personas deciden qué alimentos consumir?, ¿hacen o no actividad física? Tratar la obesidad desde el medicamento es buscar soluciones simples que no serán de largo plazo porque no abordan el entorno obesogénico en el que estamos”.
MARITZA RODRÍGUEZ
Psiquiatra y epidemióloga, cofundadora del Programa Equilibrio, especializado en el tratamiento de trastornos alimenticios.
“Aunque estos nuevos agonistas del receptor GLP-1 tienen un efecto en la pérdida de peso, no están exentos de efectos secundarios ni adversos, desde leves —como náuseas, vómito y diarrea— hasta graves —como pancreatitis o cáncer de tiroides en personas con casos familiares—. En el cerebro, estos medicamentos parecen actuar en un sistema que regula el bienestar y la sensación de recompensa, por lo que se está cuestionando si el antecedente de depresión debería ser una adver- tencia. En diciembre de 2023, se reportaron en Estados Unidos cerca de 150 casos, aún en seguimiento y estudio, de personas que estaban consumiendo liraglutide y semagluti- de y tuvieron un incremento notorio en ideas suicidas y autolesiones, lo que abre un interrogante muy grande con respecto a sus efectos en personas con vulnerabilidad a estas conductas. No se ha determinado una causalidad, pero las revisiones continúan porque son medicamen- tos muy nuevos, y su verdadera prueba está ocurriendo ahora, cuando su consumo es masivo.
Adicionalmente, la obesidad es una condición sistémica que tiene una cantidad de factores involucrados en su génesis y mantenimiento, razón por la cual debe ser abordada por especialistas que evalúen a la persona no solo desde el punto de vista metabó- lico, sino también desde su salud mental, para verificar si, entre otras condiciones, hay algún trastorno del comportamiento alimentario.
El Índice de Masa Corporal (IMC), es decir, la relación entre peso y estatura (kg / m2 ), se ha usado por años para determinar si un individuo tiene infrapeso, peso normal, sobrepeso u obesidad, pero considerar solo ese indicador es arbitrario si no se evalúa la estructura corporal ni el estilo de vida; los atletas altos, por ejemplo, pueden ser personas muy pesadas con una proporción alta de masa, pero no de grasa, sino de músculo, y si su IMC está entre 25 y 30 o más, es ilógico pensar que tienen sobrepeso o son obesos.
No todos los que tienen sobrepeso están enfermos y no todos los delgados son saludables. Se estigmatiza de manera muy inapropiada a quienes tienen sobrepeso u obesidad rotulándolos inmediatamente como pobres de espíritu y carentes de fuerza de voluntad, y eso no es cierto. Por seguir los estándares de belleza, muchos incurren en la automedicación de estos fármacos, de los que incluso se ha reportado contrabando o falsificaciones.
Eventualmente recibimos pacientes de otros países y nos comentan que el uso ‘social’ de estos agonistas del receptor GLP-1 se está volviendo una moda, y eso es peligrosísimo y preocupante. Por supuesto, son muy interesantes y útiles, pero no es correcto creer que son la panacea, pues no son para todo el mundo y todavía sabemos muy poco sobre ellos. De ahí que no se debe incentivar su prescripción ni consumo indiscriminados”.
SANDRA NÚÑEZ
Directora médica de Novo Nordisk Colombia.
“Los colombianos deben apropiarse de su autocuidado como principio de bienestar, prevención y protección de la salud, consultando siempre a un especialista y mediante el uso y consumo adecuado de medicamentos de prescripción médica, adquiriéndolos en puntos autorizados con su fórmula y no bajo la recomendación de ami- gos, familiares o externos.
Según la Encuesta Colombiana de Automedicación y Autoprescripción, 89,7 % de las personas ha adquirido y consumido medicamentos sin fórmula médica en algún momento de su vida, y 39% de los colombianos presenta problemas de salud por automedicación. Por eso lanzamos la campaña Tu salud no es un juego, en la que promo- vemos el uso responsable de los medicamentos. El resultado favorable logrado con ellos depende en gran medida de que un médico haga la formulación correcta de acuerdo con las características particulares de cada paciente".
*Periodista y escritora colombo-libanesa. Ha trabajado para Discovery Channel, National Geographic y PBS.
