¿Tener bebés a los 40?
EN COLOMBIA NACEN hoy menos personas que hace 10 años. Según las estadísticas vitales del Departamento Nacional de Estadística (Dane), el número de alumbramientos ha tenido una contracción de 23,7 % desde 2014. Solo en 2023 nacieron 510.357 niños, 11 % menos que en 2022, lo cual está alterando notoriamente la estructura poblacional.
Sin embargo, en medio de ese panorama tendiente al envejecimiento hay otro hecho revelador: el aumento de la natalidad en mujeres mayores de 35 años. En 2008, del total de nacimientos registrados, 9,9 % ocurrió en ese segmento etario, mientras que en 2022 fue de 12,09 %, lo que evidencia un aplazamiento de la maternidad. El fenómeno es creciente en muchos países, particularmente los más desarrollados. Conforme reporta la Clínica Mayo, cerca de 9 % de los bebés primerizos en Estados Unidos nacen de mujeres sobre los 35 años, un incremento de 23 % frente a lo que ocurría dos décadas atrás.
Las causas y razones son diversas, entre ellas, relaciones inestables, dilación del compromiso, estudios profesionales, desarrollo laboral, estabilidad financiera o dificultad para quedar en embarazo. Para contrarrestar los imperativos del reloj biológico femenino y los problemas masculinos de fertilidad, hoy la medicina reproductiva ofrece una paleta de opciones terapéuticas que permiten ampliar las posibilidades de tener un hijo.
Por supuesto, los riesgos de salud crecen conforme a la edad: hipertensión durante el embarazo, hemorragias en el parto, diabetes gestacional, bajo peso del bebé al nacer, anomalías en sus cromosomas, aborto o parto prematuro, son algunos de ellos. La muerte materna también se incluye: en 2023, por cada 100.000 nacidos vivos murieron 93 mamás entre 35 y 39 años y 126 madres de 40 o más. Entre tanto, los hijos de papás tardíos también tienen mayor riesgo de sufrir desórdenes neuronales como enfermedades del espectro autista.
Para abordar las implicaciones sociales, educativas y familiares de la maternidad y paternidad tardía, CREDENCIAL consultó a diversos expertos que nos exponen sus visiones. Por su parte, el ginecólogo Germán David Ospina, director médico del Instituto de Fertilidad Humana (InSer) en su sede de Bogotá, ahonda, en esta entrevista, las circunstancias médicas alrededor de la reproducción humana asistida. Desde 2019 hasta 2023, presidió la Asociación Colombiana de Centros de Reproducción Humana (ACCER) y, actualmente, es el coordinador del comité de medicina reproductiva y endocri- nología de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (Fecolsog).
¿El cambio biológico que hacia los 35 años presentan las mujeres y que reduce sus posibilidades de quedar en embarazo se ha acelerado o acentuado en los últimos años o se ha mantenido invariable?
Existe un concepto fisiológico que no ha variado con el paso del tiempo y es que la mujer nace con un número finito de óvulos que se van consumiendo con el aumento de la edad. Su reloj biológico viene predeterminado para generar una mejor calidad y cantidad de óvulos entre los 20 y los 35 años. Pero sorpresivamente, en las últimas décadas hemos encontrado muchas más mujeres que antes de los 35 años ya tienen una cantidad inesperadamente baja de óvulos, es decir, una insuficiencia ovárica prematura. Las hipótesis alrededor de este diagnóstico plantean la exposición a muchos factores ambientales que alteran este evento fisiológico, me refiero a sustancias en los alimentos, maquillajes y productos de belleza, contaminación por microplásticos, tabaco, alcohol y sustancias alucinógenas, entre otros elementos llamados disruptores endocrinos, los cuales pueden generar un comportamiento errático del sistema hormonal. En ese sentido, sí hay factores externos que pueden estar acelerando aún más este proceso.
¿Cómo se da ese consumo de la reserva ovárica a lo largo de los años?
Al momento de su menarquia, una mujer tiene, en promedio, 350 mil óvulos. A los 30 años, le quedan unos 70 mil; a los 35, cerca de 30 mil; a los 40, aproximadamente, 12 mil; a los 45, alrededor de 5 mil y a los 50, en la perimenopausia, unos mil. De ahí que una mujer a los 35 años tenga solo un 10 % de su reserva inicial de óvulos y la ventana reproductiva sea tan corta.
¿La menarquia precoz también ha anticipado esa cronología?
Teóricamente, las niñas deberían tener su periodo menstrual desde los 10 años en adelante. Pero sí estamos viendo no solo unas menarquías precoces, sino unas alteraciones del ciclo menstrual al momento de llegar, y esto al parecer tiene una relación muy directa con los disruptores endocrinos: niñas expuestas a dietas con muchos preservantes, alimentos con pesticidas, plásticos y usuarias de muchos productos de belleza.
Germán David Ospina, director de InSer y coordinador del comité de medicina reproductiva y endocrinología de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (Fecolsog).
¿Siempre los tratamientos de reproducción asistida van de menos a más complejos?
Dependiendo del caso. Si una mujer nació sin trompas uterinas o las perdió por alguna razón (cirugías, infecciones, etcétera), la primera opción es un tratamiento de alta complejidad como una fecundación in vitro. Pero en una mujer por debajo de los 35 años, con una buena expectativa reproductiva, lo ideal es hacer un tratamiento escalonado, empezando por uno de baja complejidad, en el que la fecundación ocurre dentro del cuerpo de la mujer, como inducción de ovulación, estimulación ovárica o inseminación artificial.
Si eso no resulta, apelamos a un procedimiento de alta complejidad, que implica la unión del óvulo y el espermatozoide fuera del cuerpo de la mujer y la posterior introducción del embrión dentro del útero, y ahí estamos hablando de tratamientos in vitro e inyección de espermatozoides, entre otros. En 75 % de los casos, una pareja con diagnóstico de infertilidad puede quedar en embarazo con tratamientos de baja complejidad; solamente una cuarta parte tiene que recurrir a los de alta complejidad.
¿En promedio, a cuántos intentos de reproducción asistida se someten las parejas?
La inseminación artificial, que es el tratamiento de baja complejidad más común, tiene una tasa de embarazo entre 12 y 15 %; es una tasa de éxito muy baja, y por eso se recomienda intentar hasta tres veces para que la tasa acumulada de embarazo posible sea buena. En los tratamientos in vitro el porcentaje de éxito es mucho mayor: antes de los 35 años, la posibilidad de embarazo ronda 60%;entrelos35ylos38años,esmásomenos 50 %; entre los 38 y los 40, gira alrededor del 35 %, y de los 40 años en adelante puede ser 20 % o menor. Entonces el número de intentos va ligado a ese porcentaje, pero cuanto más joven sea la paciente seguramente menos tratamientos va a tener que hacer.
¿Qué factores no biológicos son fundamentales para lograr orquestar armónicamente todas las variables a favor de un embarazo y un alumbramiento?
Los hábitos saludables de vida son cruciales para lograr un buen potencial reproductivo. Principalmente, tener una dieta sana, evitar el sedentarismo así como el consumo de alcohol y tabaco, y tener un peso controlado. Y con respecto a esto último hay que decir que para la fertilidad es tan nocivo el bajo peso como la obesidad. Una mujer obesa tiene más dificultades en su producción hormonal y su ovulación. Pero una mujer con peso muy bajo, y hoy en día estamos encontrando muchas mujeres así, también tiene complicaciones para lograr un embarazo; me refiero a mujeres que hacen demasiado ejercicio o dietas extremas.
La hiperestimulación ovárica, sumada a mayor edad, puede derivar en embarazos múltiples. ¿Eso ocurre en qué porcentaje de los tratamientos?
Aunque con la inseminación se trata de inducir el desarrollo múltiple de óvulos para aumentar las posibilidades de embarazo, y eso deriva en mayores probabilidades de embarazos gemelares, triples o de mayor orden, uno de los marcadores más importantes para saber que una clínica de fertilidad funciona bien es evitar al máximo los embarazos múltiples. En los tratamientos in vitro es diferente porque junto con la pareja decidimos cuántos embriones se introducen dentro del útero, y lo ideal siempre es solo uno.
La tasa de embarazos múltiples oscila entre el 20 y el 30 % de todos los procesos que se hacen no solo en Colombia, sino en el mundo. Pero eso tiene una explicación: en muchos países, como el nuestro, la reproducción asistida no está cobijada por los sistemas de salud, sino que son tratamientos autofinanciados, y por costo-efectividad muchas veces se opta por tener un mayor número de óvulos desarrollados o transferir dos embriones para aumentar la posibilidad de embarazo. Pero sabemos que los embarazos múltiples son mucho más riesgosos para la vida de los bebés y de la madre.
¿Hay, en Colombia, límite de embriones que puedan ser transferidos en una fecundación in vitro?
En nuestro país no hay ninguna ley ni regulación oficial que dictamine lo que se debe hacer en un tratamiento de reproducción asistida; eso está sujeto al concepto, la experiencia y los protocolos de cada clínica. Sin embargo, desde ACCER, que agrupa a la mayoría de clínicas, se han creado manuales de recomendación y buenas prácticas para estándares óptimos de funcionamiento.
¿Entonces tampoco hay regulación sobre la elección del sexo del embrión?
Tampoco. Técnicamente, la única forma de hacerlo es en el laboratorio, tomarle una biopsia al embrión y estudiar su material genético; es lo que llamamos un diagnóstico genético preimplantación, y lo hacemos para detectar enfermedades genéticas como los síndromes de Down, de Turner o de Edwards, u otras patologías de base genética, y cuando hay antecedentes familiares de estas. Son muy raros los casos en los que las parejas quieren deliberadamente escoger el sexo del bebé. En nuestro caso, en InSer, no lo hacemos porque consideramos que éticamente no está bien.
¿Qué tan frecuente es que acudan a la consulta parejas que han tenido hijos previamente?
Es bastante común. La infertilidad primaria es la que viven quienes no han tenido hijos, mientras que la secundaria la representan quienes ya tuvieron un hijo, pero no logran volver a quedar en embarazo. Hoy, del número total de parejas que recibimos, 80 % tienen infertilidad primaria y 20 %, secundaria, aproximadamente.
Era usual que la carga del éxito del proceso de embarazo la tuviera la mujer. ¿Eso ha cambiado?
Sí, y mucho. A lo largo de la historia, hemos vivido en sociedades muy patriarcales donde la mujer sufría sola ese peso, lo cual le generaba mucha culpa sin tenerla; durante muchos años se pensó que la responsabilidad de la fertilidad era predominantemente femenina. Pero tras analizar las causas de los trastornos de infertilidad, del 100 % de parejas que vemos, 30 % obedece o está ocasionado por alguna enfermedad de la mujer, otro 30 % por patologías del hombre, 30 % adicional por algo en conjunto de los dos y 10 % corresponde a lo que llamamos la infertilidad inexplicada, donde no se encuentra con claridad su motivo. Es un tema de pareja y hay que evaluar tanto a las mujeres como a los hombres. Aún hay señores con resistencia a hacerse los exámenes, pero para nosotros es absolutamente básico y mandatorio hacerles análisis a los miembros de la pareja.
¿Y los disruptores endocrinos resultan ser los mismos en el caso del hombre o hay otros distintos?
Son iguales. La diferencia grande que hay entre hombres y mujeres es que los hombres producen espermatozoides todo el tiempo, y esa población de esperma se está renovando de forma continua y se mantiene estable entre los 40 y 50 años, momento en que empieza a bajar la producción. Sin embargo, esa curva descendente es mucho más suave comparativamente con la mujer, y por eso hay hombres de 60 o 70 años con hijos, edades en las que aún puede haber una alta producción de espermatozoides de buena calidad, lo que reduce de alguna forma las posibilidades de daño de los disruptores endocrinos.
Grosso modo, ¿cuántos nacimientos hay en Colombia fruto de la reproducción asistida?
Calculo que al año hay unos ocho mil tratamientos de fertilidad asistida, y de ellos, un promedio de 4.500 es exitoso y deriva en alumbramientos, lo que puede representar 0,9 % de todos los nacimientos del país, que son alrededor de 500.000.
¿Qué tantas mujeres solas, no en pareja, apelan a tratamientos de reproducción asistida?
Cada vez vemos un índice mayor de mujeres que quieren tener familias monoparentales, y por ello, buscan tratamientos con semen donado. Pero aun así sigue siendo una porción ínfima de todos los procedimientos que hacemos: solo alrededor de 2 % de los casos.
JEANNETTE SAMPER
Terapeuta de familia
“Los seres humanos estamos aquí para dar sentido a nuestra vida y aprender a salir adelante en la realidad que nos corresponde de la mejor manera. Y bajo ese principio hay que comprender que la maternidad y paternidad tardía, como cualquier otra circunstancia vital, impone retos e impulsa a hacer las reflexiones esenciales en torno a lo que implica ser mamá y papá, y a los entornos de vida de los hijos. En occidente, desde el colegio se inculca la mentalidad del desarrollo individual de manera muy marcada, soslayando el desarrollo social, y cuando sobreviene el deseo de conformar una familia o logra materializarse surgen retos, limitaciones y oportunidades de aprendizaje. Las familias nucleares de hoy están aisladas y lejos de otros familiares o de sus lugares de origen, y esa desconexión genera soledad y otras tensiones y obligaciones.
Es frecuente que los papás mayores se cuestionen mucho por su apariencia frente a otros papás más jóvenes, por la vitalidad para estar con sus hijos y por cómo comprender sus situaciones de vida, a sabiendas de que ya no hay dos o tres generaciones de distancia, sino tal vez siete u ocho. Yo atiendo a familias en crisis, pero con la disposición de aprender a manejar su circunstancia. Criar hoy en día es más complejo porque la vida es más compleja: hay menos tiempo juntos, la brecha generacional es mayor, hay más estímulos externos y más posibilidades de acentuar la singularidad. Pero hay algo que recalco mucho y es invariable: vivir en familia es vivir en comunidad, vivir en relación, es vivir con otros, por otros y para otros; ser familia no es la suma de individualidades, sino la construcción de interacciones, conexiones y valores. Ser papá es ayudar a un niño a crear sentido y significado en su vida, y por eso, como dicen con frecuencia, ‘se necesita una tribu para educar y formar a un individuo’. La perfección no existe, pero sí puede existir la conciencia de saber qué es lo fundamental”.
FERNANDO RUIZ VALLEJO
Sociólogo y demógrafo
“Según las estadísticas vitales del Dane de 2022 —las últimas disponibles—, en Colombia tenemos una tasa de fecundidad muy baja, de 1,4 hijos por mujer, lo que nos ubica por debajo del nivel de reemplazo, una medida usada en demografía que indica la tasa global de fecundidad requerida para que una sociedad se mantenga estable en el tiempo, es decir, que no gane ni pierda personas, la cual es de 2,1 hijos por mujer. Hoy, nuestro nivel es semejante al de Europa. Sin embargo, tenemos una particularidad y es un comportamiento muy segmentado por sectores sociales: aquellos de baja escolaridad, ingresos económicos reducidos, necesidades básicas insatisfechas y múltiples vulnerabilidades presentan una tasa de embarazo más alta y a una edad más joven, en comparación con estratos en situación contraria. Si bien nuestra fecundidad ha decrecido muchísimo, especialmente en la última década (en 2015 la tasa de fecundidad era de 2,0 hijos por mujer), tenemos muy pocas variaciones en la edad al momento del nacimiento del primer hijo: desde la década de 1980 se ha mantenido invariable entre los 21 y los 22 años.
El inicio temprano de los nacimientos se confirma con que, en 2022, 52,8 % de estos ocurrieron en mujeres entre los 20 y 29 años, lo que indica que en el país los hijos llegan, mayoritariamente, temprano, luego se detiene la reproducción y, en algunos casos, se reinicia después. También tenemos una alta tasa de esterilización de mujeres a edades tempranas. Ha habido cambios sociales en edades reproductivas de extremo: así como hay una aparente reducción del embarazo adolescente, lo que jalonaba al alza la tasa de fecundidad, hay un crecimiento importante de nacimientos en los grupos poblacionales mayores de 35 años. Aunque no tenemos datos exactos, esto obedece a muchas razones, como a una mayor estabilidad económica para conformar una familia, la posibilidad de conciliar la vida familiar con la profesional, estabilidad en las relaciones de pareja y el apoyo de las técnicas asistidas de reproducción”.
JULIÁN DE ZUBIRÍA
Director del Instituto Alberto Merani
“La ventaja de los padres mayores de cuarenta años es que suelen ser más maduros y reflexivos, lo cual es importante en la formación de los niños y niñas para evitar la ansiedad e impulsividad, propia de los jóvenes. Aun así, son mayores las desventajas. Casi sin excepción encontramos padres que tienden a ser permisivos con sus hijos y en extremo consentidores. Es una regla que he visto con enorme frecuencia y que tiene una explicación obvia: el mayor está en otra etapa de la vida, más relajado y pensando más en el disfrute. Es muy frecuente que los padres mayores les permitan a sus hijos e hijas comer lo que quieran, salir libremente y hacer lo que deseen, y eso los confunde, los empodera en exceso y los torna poco empáticos y demasiado egocéntricos.
CAMILO TORRES
Jefe Unidad materno-fetal de la Clínica Country y La Colina
“La edad materna avanzada es un factor de riesgo de complicaciones durante el embarazo y el parto. Para reducirlo, es clave:
•1Tener asesoría preconcepcional para evaluar la salud de la mujer y optimizar cualquier condición médica preexistente como hipertensión, diabetes o problemas de tiroides.
• Acudir a controles prenatales tempranos y regulares para monitorear el estado de la mamá y controlar la presión arterial, la glucosa y la salud del bebé.
• Realizar pruebas diagnósticas y de evaluación genética (ecografías especializadas y ADN fetal en sangre materna) para detectar anomalías cromosómicas en el feto.
• Chequear constantemente la presión arterial de la embarazada y su nivel de azúcar en la sangre.
• Llevar una dieta balanceada, realizar actividad física moderada, descansar y manejar el estrés con técnicas de relajación.
• Planificar el parto (que no significa planear una cesárea) para reducir los riesgos asociados al envejecimiento placentario.
